保送生入学申请表
（ 年）
姓 名
生 源 地
毕 业 中 学
中 学 地 址
邮 政 编 码
主 管 老 师
老 师 电 话
填表日期： 年 月 日
南方医科大学招生办公室
填 表 说 明
△ 表中所填内容必须真实、清晰，使用深色墨水笔或签字笔亲笔签名。
△ 健康情况需提供县级以上医院关于色盲/色弱、传染病、遗传病、肢体残疾、重要脏器疾病等方面的体检证明。
△ 有关推荐材料、获奖证书复印件、在校成绩册复印件（须核验并加盖学校教务公章），与本表一起寄回。
△申请材料不论录取与否,一律不予退还，请预留备份。
通信地址：广东省广州市广州大道北1838号南方医科大学招生办公室
邮政编码：510515
联 系 人：王老师
联系电话：020-61648523 传真：020-61648524
网 址：http://portal.smu.edu.cn/zs/
电子邮件：zsb@fimmu.com
南方医科大学保送生入学申请表
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姓 名 |
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性别 |
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出 生
日 期 |
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政 治
面 貌 |
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相
片 |
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民 族 |
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外 语
种 类 |
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身 高
体 重 |
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体育是否达标 |
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身份证号 码 |
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健 康
状 况 |
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家庭主要成员 |
父 亲 |
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工作单位 职 务 |
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母 亲 |
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工作单位 职 务 |
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收 件
地 址 |
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邮 政
编 码 |
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移动 电话 |
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收件人 |
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固定 电话 |
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符合保送生何种条件（学科奥赛获奖者需注明获几等奖第几名以及分数并提供复印件）：
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高中三年获校级以上奖励情况：
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特长及技能：
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高中期间担任学生干部情况：
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考试科类 |
文科 |
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理科 |
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不分科 |
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其他 |
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专 业
志 愿 |
1． |
2． |
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3． |
4． |
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5． |
6． |
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是否服从专业调剂 |
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本人对南方医科大学保送生政策已清晰了解，并保证以上所填内容均为实情，若有弄虚作假，本人愿意为后果负责。
学生签名：
年 月 日 |
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高 中 阶 段 学 习 情 况 |
科目 |
第一学年 |
第二学年 |
第三学年 |
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第一
学期 |
第二
学期 |
单科排名 |
第一
学期 |
第二学期 |
单科排名 |
第一学期 |
第二学期 |
单科
排名 |
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语文 |
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数学 |
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外语 |
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物理 |
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化学 |
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生物 |
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政治 |
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历史 |
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地理 |
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班级排名 |
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年级排名 |
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年级人数 |
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班级评议意见 |
班主任签名：
年 月 日 |
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中学保送意见 |
校长签名（盖章）：
年 月 日 |
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院校审核意见 |
院校盖章：
年 月 日 |
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省招委审批意见 |
省招生办盖章：
年 月 日 |
个 人 陈 述 |
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说明：通过你的个人陈述，使我们对你具有更加全面的了解，字数在1000－1500字左右。个人陈述包括以下内容：
1．介绍本人的学习成长经历，个人性格、习惯、优点和缺点。
2．介绍你以后在大学期间的学习、生活以及发展计划。
希望各位申请者对个人陈述予以重视，通过个人陈述全面介绍你本人的情况。 |
